Alle informatie voor jou op een rijtje

(See below the information in English)
Informatie over de behandeling van gastroparese (en verdere motiliteitstoornissen)


Bekijk eerst deze presentatie. Deze presentatie is gemaakt door ons bestuurslid Sanne Schlepers-Botden. Ook zij is een patiënt. Als kinderchirurg heeft Sanne veel kinderen met gastroparese en andere darmstoornissen behandeld en geopereerd. Ze heeft veel ervaring met het aanleggen en verzorgen van gastrostoma’s, voedingsjejunostoma’s en voedingslijnen. Ze is actief geweest in wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en het ontwikkelen van trainingsmodellen voor chirurgen. Door haar ziekte is ze helaas moeten stoppen met het uitvoeren van haar beroep. Nu zet ze haar waardevolle kennis in voor de stichting van Emma.


Er zijn 2 richtlijnen geschreven over de behandeling van gastroparese bij volwassenen, waarbij de ene vanuit de Verenigde Staten komt en onderbouwd is met onderzoeken die gedaan zijn. De andere is vanuit Europa, waarbij de adviezen gebaseerd zijn op de meningen van verschillende experts uit Europa. Daarnaast is het van belang om te weten dat deze richtlijnen worden opgezet om behandelaars te helpen een keuze te maken in de behandeling, maar dat hier met een goede reden altijd vanaf geweken kan worden.


Ook staan nieuwe behandelingen, waar nog geen of weinig onderzoek naar is gedaan, niet altijd in een richtlijn beschreven. Onderstaande informatie is gebaseerd op deze richtlijnen en de beschikbare literatuur die er is over de genoemde behandelingen.



1. Voeding


De eerste stap in de behandeling van gastroparese is de uitleg over een aangepast dieet, bestaand uit kleine deeltjes, zodat deze makkelijker te verteren zijn. Daarnaast moet er gezorgd worden dat de patiënt in een goede voedingstoestand komt of blijft, dit kan met orale (voeding via de mond), enterale (voeding die rechtstreeks in de maag of darm wordt ingebracht) of zo nodig parenterale (voeding die via een infuus rechtstreeks in de bloedbaan komt) voeding.


Bij diabetische gastroparese is het van belang dat er een optimale glucose controle is, om de kans op verergering van de klachten in de toekomst te verkleinen.



2. Gastric rest


Als voeding via de maag onvoldoende verdragen wordt, noemt men dit gedecompenseerde gastroparese, waarbij het huidige advies vanuit het expertise centrum in Maastricht is om ‘gastric rest’ te nemen (3 maanden). Daarbij is het doel de maag volledig tot rust te laten komen en dus volledig via de darm te voeden.


Dit kan via een neus-duodenum sonde, een sonde die via de neus wordt ingebracht in de maag en dan door de pylorus (maag-uitgang) naar de twaalfvingerige darm, wat het eerste deel van de dunne darm is. Hierover krijg je dan continu voeding, met eventueel een stopperiode ertussen als dit kan.


Als het waarschijnlijk is dat de voeding via de dunne darm langdurig nodig is, kan een directe toegang tot de dunne darm worden geïndiceerd. Dit kan via een directe jejunostomie (ingang rechts in de buik op de dunne darm) of middels een gastrostomie (ingang links in de buik op de maag), met een verlenging naar de dunne darm (jejunum-extensie), door de pylorus heen. De Amerikaanse richtlijnen geven een duidelijke voorkeur voor een directe jejunostomie en eventueel een aparte gastrostomie, zodat de uitgang van de maag niet door een slang die erdoorheen ligt geblokkeerd kan worden en de maag ook leeg gemaakt kan worden wanneer nodig. Een ander nadeel van de gastrostomie met jejunum-extensie is het risico op het terugschieten van de dunne darm slang de maag in of het verstoppen van de maag-uitgang.



3. Medicatie


Er zijn verschillende medicaties die voorgeschreven kunnen worden om de motiliteit (beweging) van de maag te verbeteren. Waarbij het van belang is om eerst de medicatie te stoppen die de maaglediging kunnen vertragen (zoals morfine preparaten en tramadol). Hieronder staan de verschillende medicaties die voorgeschreven kunnen worden, met daarbij aangegeven of ze daadwerkelijk effectief zijn in de behandeling van gastroparese of niet:


  • Erythromycine
    Dit is een soort antibiotica, die in een lage dosering ook de maaglediging kan versnellen. Meestal wordt dit echter tijdelijk gegeven, omdat langer dan 4 weken mogelijk complicaties kan geven
  • Metoclopramide:
    Wordt geadviseerd, maar langdurig gebruik (>12w) kan complicaties veroorzaken, met name bij patiënten ouder dan 65 jaar, diabetes patiënten, patiënten met lever of nierfalen en patiënten die ook antipsychotische medicatie gebruiken
  • Domperidon:
    Wordt in de Amerikaanse richtlijn beschreven als een optie, maar is aldaar niet toegestaan. In de Europese richtlijn wordt deze niet geadviseerd in de behandeling van gastroparese, aangezien dit de maagontlediging niet versneld
  • Maagzuurremmers:
    Worden niet geadviseerd als eerste keuze middel in de behandeling van gastroparese. Dit kan echter wel ondersteunend voorgeschreven worden in het kader van reflux als bijkomend symptoom
  • Andere prokinetica, zoals Prucalopride (4-HT4 receptor agonist):
    Deze zijn nog verder in ontwikkeling en worden met name in studieverband gegeven. Prucalopride (Resolor) wordt in Nederland niet vergoed en moet zelf betaald worden. Het heeft vrij veel bijwerkingen en er kan pas na 4 weken beoordeeld worden of het daadwerkelijk effect heeft. Prucalopride wordt in Nederland met name voor obstipatie of prikkelbare darm syndroom met obstipatie gebruikt
  • Anti-depressiva (TCA of SSRI) en antipsychotica (Haldol):
    Worden niet aangeraden in beiden richtlijnen.



4. Minimaal invasieve behandelingen


  • Botox-injecties in de pylorus:
    Dit blijkt niet (langdurig) effectief en wordt daarom niet aangeraden in zowel de Amerikaanse als Europese richtlijn
  • G-POEM:
    Dit is een nieuwe techniek, waarbij de pylorus (maaguitgang kringspier) via de binnenzijde wordt ingesneden en wijder wordt gemaakt. Dit gebeurt via een gastroscopie, een camera die via de mond, keel en slokdarm de maag in gaat. De verbetering in klachten wordt met name gezien op het verminderen van het braken en de echte lange termijn uitkomsten zijn hier nog niet van bekend. Het is hierbij van belang dat de rest van de darmen wel goed werken. Dit is een techniek die in Maastricht UMC wordt uitgevoerd, waarbij ze een goede selectie maken van de patiënten die hier mogelijk voor in aanmerking komen. De Europese richtlijn adviseert deze behandeling echter niet, omdat er wisselende resultaten zijn. De Amerikaanse richtlijn geeft hier geen uitsluitsel over, aangezien het met name in studie verband verricht wordt. Er wordt een klinisch succes van 56% beschreven na 1 jaar, uit een onderzoek dat verricht is in Maastricht met 24 patiënten. Patiënten geven een betere score aan op de GSCI score van 1-3 punten, welke met name in de frequentie van braken gelegen is. De daadwerkelijke maagontlediging blijkt in het onderzoek niet verbeterd te zijn.



5. Invasieve behandelingen


  • Gastrostomie plaatsing:
    Dit is een directe verbinding van de maag naar de huid op de buik en wordt gebruikt voor voeding of het ontluchten van de maag
  • Jejunostomie:
    Hierbij wordt er een slang direct door de huid op de buik in de dunne darm geplaatst, zodat er direct in de darm gevoed kan worden, zonder dat er een slang door de maaguitgang gelegd hoeft te worden
  • Centraal veneuze lijn:
    Mocht het echt niet mogelijk zijn om over de maag of darm te voeden, dan kan er een toegang gemaakt worden in de grote bloedvaten (in de hals), om via deze weg een groot infuus (centrale lijn) te plaatsen, zodat hier voeding direct via de bloedbaan gegeven kan worden (parenterale voeding). Dit is bij voorkeur tijdelijk en wordt alleen toegepast als voeding via de darm echt niet mogelijk is, omdat er serieuze complicaties kunnen ontstaan bij (langdurige) parenterale voeding
  • Pyloromyotomie:
    Dit is het openen van de buitenste spierlaag van de pylorus (maaguitgang kringspier) en wordt niet meer geadviseerd om te doen, aangezien dit is overgenomen door de G-POEM (zoals hierboven beschreven).
  • (Partiele) maagresectie:
    Wordt wel beschreven, maar alleen in zeer zeldzame gevallen uitgevoerd, waarbij de juiste patiënten hiervoor goed geselecteerd moeten worden. Dit gaat om een grote buikoperatie, welke niet meer terug te draaien is



(The information in English)

Information on the treatment of gastroparesis


Watch this presentation first to find out more about gastroparesis. This presentation has been created by our board member Sanne Schlepers-Botden. She is a patient, but also a pediatric surgeon. As a pediatric surgeon she has treated and operated a lot of children with gastroparesis and gut failure. She has a lot of experience with installing gastrostoma bags, nutritional jejunostomy’s, and nutritional power lines. She also was very active around scientific research, education, and the creation of training models for surgeons. Due to her illness, she was not able to be a doctor anymore. Now, she puts her knowledge in Emma's foundation.

 

There are two guidelines described on the treatment of gastroparesis of adults. One from the United States, which is based on scientific research and the other from Europe, in which the advice given is based on the opinion of several European experts in this field. Additionally, it is important to understand that these guidelines are designed to aid the healthcare professional in their choice of treatment, but they can always chose other treatment options with good reasons.

 

Also, new treatments, who are not well researched, are often not described in these guidelines, because it is not known whether they are safe and effective as a treatment. The information below is based on these guidelines and the available scientific research on the mentioned treatments.


1. Diet

The first step in the treatment of gastroparesis is the explanation on an adapted diet, consisting of little particles, which makes is better to digest. Moreover, it is important that the patient remains in or achieves an adequate nutritional state. This can be achieved with oral (by mouth), enteral (directly in the stomach or small bowel) or if needed parenteral (intravenous feeding, directly in the blood stream) feeding. In the case of diabetic gastroparesis it is important that there is an optimal glucose control, to reduce the chance on aggravation of the symptoms in the future.


2. Gastric rest


If feeding in the stomach is not tolerated enough, this is called a decompensated gastroparesis, for which the advice in the Netherlands is ‘gastric rest’ (3 months). This is the main treatment used in Maastricht, which is the expertise center for gastroparesis in adults, in the Netherlands. The main goal of this treatment is to completely rest the stomach en feed directly in the small bowel. This can be done by a nasal-duodenal tube, which is a feeding tube placed in the nose and passes the stomach (through the pylorus, stomach exit) with the tip of the tube in the first part of the small bowel. The feeding has to be given continuously, sometimes with a stop period each day. If it likely that the feeding directly over the small bowel is needed for a longer period, a direct access to the small bowel can be indicated. This can be either a direct jejunostomy (access directly through the abdominal wall in the small bowel) or indirect via a gastrostomy with jejunal extension (access through the abdominal wall to the stomach, with a tube through the stomach exit to the small bowel). In the American guidelines there is a clear advantage for the direct jejunostomy, with a separate gastrostomy, if this is needed to vent the stomach from excess fluids. This is to prevent blockage of the pylorus (stomach exit) by a tube through this exit and the possibility to empty the stomach when needed. Another advantage of the direct jejunostomy is the reduced chance of luxation of the tube back into the stomach.

 

3. Medication


There are several medications that can be prescribed to enhance the motility of the stomach. However, it is important that any medication that can reduce the gastric motility are stopped (including morphine (derivates) and tramadol). Below we have described the medication that can be prescribed in the treatment of gastroparesis and whether they are actually effective as a treatment.

 

  • Erythromycin:
    This is a sort of antibiotic, which in a low dose also enhances the emptying of the stomach. This is mainly a temporary treatment, because the use of this medication longer than 4 weeks, can give complications
  • Metoclopramid:
    Is advised in the treatment of gastroparesis, however, long term use (>12 weeks) kan cause complications, particularly in patients older than 65 years, diabetics, patients with liver and/ or kidney failure and patients who are using antipsychotic medication
  • Domperidon:
    Is described in the American guideline as an option, however, it is prohibited in the USA to use. In the European guidelines it is not advised to used in the treatment of gastroparesis, because it does not enhance the gastric emptying or motility
  • Antacids:
    These are not advised as a first choice medication in the treatment of gastroparesis. However, it can be subscribed as a supporting treatment in the case of reflux as an additional symptom
  • Other prokinetics, including Prucaloprid (4-HT receptor agonist):
    These are developed and are mainly used in research settings. In the Netherlands Prucaloprid (Resolor) is available, however, will not be restituted by the insurance, and has to be paid for by the patient itself. It has quite some side effects and it takes 4 weeks to evaluate the actual effect on the gastroparesis. In the Netherlands Prucaloprid is mainly used in the constipation and IBS with constipation
  • Antidepressants (TCA or SSRI’s) and antipsychotics (Haldol):
    These are not advised for the treatment of gastroparesis in both guidelines


4. Minimal invasive treatments


  • Botox injections:
    This appears to be not (long term) effective and is therefore not advised in both the American and European guideline.
  • G-POEM:
    This is a new technique, in which the pylorus (stomach exit) is cut from the inside, to widen the pylorus canal. This is done by a gastroscopy, in which a camera on a flexible tube is passed through the mouth, throat, oesophagus and stomach. The improvement in the symptoms is mainly seen in the reduction of the frequency of vomiting, however, long term results are not available yet. Additionally, it is important that the small and large bowel to function normally, for this procedure to have a chance on success. This procedure is performed in Maastricht (in the Netherlands) and they use a good selection for the patients who are eligible for this treatment The European guidelines do not advise this treatment at this point, because the results on the effect vary in the scientific literature. The American guidelines don’t give any advice on this treatment, because it is mainly used in studies. Research from Maastricht show a success rate of 56% after 1 year, from a study with 24 patients. Patients give a score on the GSCI scale of 1-3 points, which is mainly based in the reduction of frequency in vomiting. The actual emptying of the stomach does not seem to improve after this treatment.

5. Invasive treatments


  • Gastrostomy placement:
    This is a direct connection from the skin, through the abdominal wall, to the stomach and is used for feeding or emptying of the stomach contents
  • Jejunostomy:
    This is a direct connection from the skin, through the abdominal wall, to the first part of the small bowel and is used for direct (continuous) feeding in the small bowel. With this treatment there is no need to place a tube through the stomach to feed directly in the small bowel
  • Central venous line:
    If it is really not possible to feed through the stomach and/or small bowel, than the last option is direct feeding in the bloodstream. To do this, a large intravenous line is placed in a large vein (in the neck), with the tip of this line placed closely to the heart. This parenteral feeding is preferentially temporary and is only used if feeding over the bowel is not possible anymore, because there is a high risk on serious complications with long term parenteral feeding
  • Pyloromyotomy:
    This is the opening of the outer muscle layer of the pylorus (stomach exit) and is not advised anymore, because this has been taken over by the less invasive method G-POEM (described above)
  • (Partial) stomach resection:
    This has been described, however, it only has been performed in very rare cases, for which the patient has to selected carefully. This is a large abdominal surgery and can not be redone or corrected in a later stage

Referenties / References:

  1. Camelleri M, Kuo B, Nguyen L, Voughn M, Petrey J, Greer K, Yadlapati R, Abell TL. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. The American Journal of Gastroenterology. 2022 August; 117(8): 1197-1220
  2. Camelleri M, Sanders KM. Gastroparesis. Gastroenterology. 2022 Jan; 162(1): 68-87
  3. Schol J, Wauters L, Dickman R, Drug V, Mulak A, Serra J, Enck P, Tack J. United European Gastroenterology (EUG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on gastroparesis. United European Gastroenterol J. 2021 Apr; 9(3): 287-306
  4. Strijbos D, Keszthelyi D, Smeets FGM, Kruimel J, Gilissen LPL, de Ridder R, Conchillo JM, Masclee AAM. Therapeuthic strategies in gastroparesis: Results of stepwise approach with diet and prokinetics, Gastric Rest, and PEG-J: A retrospective analysis. Neurogastroenterol Motil. 2019 Jun; 31(6): e13588
  5. Brouns J. De stapsgewijze aanpak van gastroparese. NED. TIJDSCHR. VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2021;76(1)


Share by: